Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslet
Skadested
Tilhørsforhold
Hvem tilhører den stjålne cykel
Politi
Er tyveriet anmeldt til politiet
Hvis ja, hvilken station
Anmeldelsesdato
Beskrivelse af tyveriet
Hvordan er tyveriet sket
Lås og stelnr.
Var cyklen låst
Var cyklen påmonteret forsikringsgodkendt lås
Hvis ja, hvilket mærke/type
Cyklen
Cyklens mærke,type
Cyklens stelnr.
Var cyklen udstyret med håndbremse og/eller gear
Hvis ja, oplys antal håndbremser og antal gear
Ekstraudstyr, art og pris
Er cyklen købt som ny eller brugt
Anskaffelsestidspunkt
Anskaffelsespris
Pris for en tilsvarende cykel
Er den stjålne cykel lånt, lejet, købt på kontrakt og ikke færdigbetalt
Dokumentation
Original kvittering skal fremsendes til selskabet, er fremsendt
Hvis nej, oplys årsag til at original kvittering ikke er fremsendt
Hos hvilken forhandler er den stjålne cykel købt
Andre oplysninger
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde
Send skadeanmeldelse