Afbestilling

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato
Dato
Rejsedeltagere (som er medforsikret på nærværende police, hvis rejse er blevet afbestilt
Cpr.nr,
Navn og adresse
Cpr.nr.
navn og adresse
Cpr.nr.
Navn og adresse
Cpr.nr.
Navn og adresse
Rejsen
Rejsemål
Planlagt afrejsedato
Planlagt hjemkomstdato
Formålet med rejsen
Transportmåde
Rejsearrangør
Hvem er rejsearrangøren
Hvilken dato er rejsen blevet bestilt
Hvilken dato blev rejsen afbestilt hos rejsearrangøren
Hvis rejsen ikke blev afbestilt straks, angiv da venligst årsagen hertil
Årsag til afbestilling
Hvornår indtraf hændelsen, der førte til afbestillingen
Hvor indtraf hændelsen
Hvorfor blev rejsen afbestilt
Udførlig beskrivelse af hændelsesforløbet
Hvem er årsag til afbestillingen
Cpr.nr.
Navn og adresse
Hvorledes er den tilskadekomne/syge/afdøde beslægtet med forsikringstageren
Beskrivelse af tilskadekomsten/sygdommen
Sygdommen eller følgerne af tilskadekomsten bedes beskrevet
Dato for behandling og/eller indlæggelse
Navn og adresse på behandlende læge/sygehus
Er der tidligere behandlet for samme skade/sygdom
Hvis ja,- hvor og hvornår fandt sidste behandling sted
Forsikring andetsteds
Har du afbestillingsforsikring i et andet selskab
Hvis ja, hvilket selskab
Policenr.
Har du kreditkort eller lign. med tilknyttet rejseforsikring
Hvis ja, hvilket selskab
Hvilket pengeinstitut
Er rejsen betalt med det pågældende kreditkort
Skadeopgørelse
Rejsens pris
Har du fået refusion fra rejseselskabet
Hvis ja, hvor meget
Dokumentation (følgende dokumentation bedes fremsendt)
Original flybillet/rejsebevis fremsendes
Udfyldt afbestillingsforsikringsattest(lægeattest). Attesten skal udfyldes af en læge, fremsendes
Ved dødsfald - kopi af dødsattest eller lign. er fremsendes
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer