Rejseforsikring

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato
Dato
Rejsedeltagere(som er medforsikret på nærværende police)
Cpr.nr.
Navn og adresse
Cpr.nr.
Navn og adresse
Cpr.nr.
Navn og adresse
Cpr.nr.
Navn og adresse
Rejsen
Rejsemål
Planlagt afrejsedato
Planlagt hjemkomstdato
Formålet med rejsen
Transportmåde
Rejsebureau eller -arrangør
Afbrydelse af rejsen (udfyldes kun hvis rejsen er afbrudt)
Hvornår indtraf hændelsen, der førte til afbrydelse af rejsen
Hvor indtraf hændelsen
Hvorfor blev rejsen afbrudt
Udførlig beskrivelse af hændelsesforløbet
Hvem er årsag til afbrydelsen
Cpr.nr.
Navn og adresse
Hvorledes er den tilskadekomne/afdøde beslægtet med forsikringstager
Beskrivelse af tilskadekomsten/sygdommen
Sygdommens art eller følgerne af ulykkestilfældet bedes beskrevet
Dato for behandling og/eller indlæggelse
Navn og adresse på behandlende læge/sygehus i udlandet
Er der tidligere behandlet for samme skade/sygdom
Hvis ja,- hvor og hvornår fandt sidste behandling sted
Er tilskadekomne medlem af Sygesikringen Danmark
Følgende dokumentation bedes fremsendt
Original flybillet/rejsebevis fremsendes
Alle originale bilag fra lægen/hospitalet fremsendes
Ved dødsfald, kopi af dødsattest eller tilsvarende fremsendes
Bagageforsinkelse (udfyldes kun hvis bagagen har været forsinket)
Hvor lang tid har bagagen været forsinket
Original dokumentation for forsinkelsen fra transportselskabet og/eller rejsebureau fremsendes
Original dokumentation for de afholdte udgifter fremsendes
SOS international
Har de været i kontakt med SOS i forbindelse med hændelsen
Hvis ja, - angiv SOS's sagsnummer
Har SOS udbetalt a'conto erstatning
Hvis ja, - hvor meget og for hvad
Forsikring andetsteds
Har du rejseforsikring i et andet selskab
Hvis ja, hvilket selskab
Policenr.
Har du kreditkort eller lign. med tilknyttet rejseforsikring
Hvis ja, hvilket kreditkort
Hvilket pengeinstitut
Er rejsen betalt med det pågældende kreditkort
Skadeopgørelse
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer