Tidspunkt for indbruddet/hærværket
Dato
Klokkeslet
Omstændigheder ved indbruddet/hærværket
Din bils reg.nr.
Hvor er indbruddet/hærværket sket?
Beskriv øvrige omstændigheder ved indbruddet/hærværket
Er der vidner til indbruddet/hærværket?
Er der udelukkende tale om hærværk?
Hvis ja, er der tale om seriehærværk(F.eks. andre på gaden eller p-pladsen
Navne, adresser og telefonnumre på vidner
Er der optaget politirapport?
Politistation og journalnr. på politirapport
Var køretøjet aflåst?
Har køretøjet monteret tyverialarm?
Hvis ja, var den aktiveret?
Har køretøjet monteret startspærre?
Hvis ja, var den aktiveret?
Var køretøjet udlånt?
Hvis ja skriv navn, adresse og tlf.nr.
Beskrivelse af køretøjet
Hvem er fast bruger af køretøjet?
Hvor mange nøgler er der til køretøjet?
Hvor mange nøgler er du i besiddelse af?
Køretøjets farve
Anden farve
Særlige kendetegn ved køretøjet
Indbogenstande i køretøjet
Var der indbogenstande i køretøjet?
Genstand 1
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand 2
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand 3
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Var nogle af genstandene lånt/lejet/leaset?
Hvis ja, oplys nærmere
Er der tegnet ekstra forsikring for genstandene?
Hvis ja, oplys forsikringsselskab og policenummer
Navne, adresser og telefonnumre på vidner
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde.
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde
Send skadeanmeldelse