Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslet
Din bils reg.nr.
Hvor skete uheldet?
Beskriv uheldet udførligt
Din hastighed
Modpartens hastighed
Hvordan var forholdene på stedet
Hvor på dit køretøj er skaden sket?
Beskriv:
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde
Hvem var fører af køretøjet? (udfyldes hvis køretøjet har været ført af en anden end dig)
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Har føreren gyldigt kørekort?
Kørekortnummer
Hvem er fast bruger af køretøjet?
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, oplys station og journalnummer
Blev fører spiritusprøvet?
Er der en/flere modparter involveret?
Modpart 1
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Modpart 2
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Modpart 3
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Hvem er efter din mening ansvarlig for skaden?
Er der vidner?
Vidne1
Navn
Adresse
Telefon
Vidne2
Navn
Adresse
Telefon
Vidne3
Navn
Adresse
Telefon
Er der sket personskade?
Tilskadekommen 1:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Tilskadekommen 2:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Tilskadekommen 3:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Udbetaling
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde.
Yderligere oplysninger eller kommentarer
Send skadeanmeldelse