Parkeringsskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslet
Din bils reg.nr.
Hvor skete uheldet?
Beskriv uheldet udførligt
Din hastighed
Modpartens hastighed
Hvordan var forholdene på stedet
Hvor på dit køretøj er skaden sket?
Beskriv:
Fotos af beskadigede genstande eller bygningsdele bedes vedhæftet skadeanmeldelsen, da det vil fremme sagsbehandlingen. Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde
Hvem var fører af køretøjet?
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Har føreren gyldigt kørekort?
Kørekortnummer
Hvem er fast bruger af køretøjet?
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, oplys station og journalnummer
Blev fører spiritusprøvet?
Er der en/flere modparter involveret?
Modpart 1
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Modpart 2
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Modpart 3
Adresse
Telefon
Registreringsnummer
Forsikringsselskab
Policenummer
Er der skade på modpartens køretøj
Hvis ja, hvor på køretøjet?:
Andet
Beskriv:
Hvem er efter din mening ansvarlig for skaden?
Er der vidner?
Vidne1
Navn
Adresse
Telefon
Vidne2
Navn
Adresse
Telefon
Vidne3
Navn
Adresse
Telefon
Er der sket personskade?
Tilskadekommen 1:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Tilskadekommen 2:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Tilskadekommen 3:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Udbetaling
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Fotos af beskadigede genstande eller bygningsdele bedes vedhæftet skadeanmeldelsen, da det vil fremme sagsbehandlingen.
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde.
Yderligere oplysninger eller kommentarer