Tidspunkt for skaden
Dato
Klokken
Din campingvogns/påhængsvogns reg.nr.
Hvor skete uheldet?
Beskriv uheldet udførligt
Din hastighed
Hvor på dit køretøj er skaden sket?
Beskriv:
Hvem var fører af køretøjet? (udfyldes hvis køretøjet har været ført af en anden end dig)
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Har føreren gyldigt kørekort?
Kørekortnummer
Hvem er fast bruger af køretøjet?
Er der optaget politirapport?
Hvis ja, oplys station og journalnummer
Blev fører spiritusprøvet?
Er der vidner?
Vidne1
Navn
Adresse
Telefon
Vidne2
Navn
Adresse
Telefon
Vidne3
Navn
Adresse
Telefon
Er der sket personskade?
Tilskadekommen 1:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Tilskadekommen 2:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Tilskadekommen 3:
Tilskadekomne var
Navn
Adresse
Telefon
Cpr-nummer
Hvori består personskaden
Er der skade på indbogenstande?
Er der tegnet indboforsikring hos HF Forsikring?
Skadeopgørelse (hvis der er tegnet indboforsikring i HF Forsikring)
Genstand 1
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand 2
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Genstand 3
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde.
Udfyldes hvis aktuelt:
Er nogle af genstandene lånt/lejet/leaset?
Hvilke
Navn
Adresse
Er der tegnet ekstra forsikring for genstandene?
Hvilke
Forsikringsselskab
Policenummer
Udbetaling
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde
Yderligere oplysninger eller kommentarer
Send skadeanmeldelse