Skadedato og -sted
Dato
Klokkeslet
Skadested
Skadevolder
Hvem har forvoldt skaden
I hvilken anledning opholdt skadevolder sig på skadestedet
Er skadevolder ansat hos dig
Er det dig som arbejdsgiver, der har forvoldt skaden
Er skaden sket i forbindelse med udførelse af arbejde for skadelidte
Hvis ja, hvori bestod arbejdet
Var skadevolder spirituspåvirket
Er skadevolder dækket af anden ansvarsforsikring
Hvis ja,- angiv selskab og policenr.
Skadelidte
Navn
Adresse
Tlf.nr.
Beskæftigelse
Er skadelidte ansat hos dig
Er skadelidte medejer af din virksomhed
I hvilken anledning opholdt skadelidte sig på stedet
Vidner
Navn
Adresse
Telefon
Beskæftiglese
Politi
Er der optaget politirapport
Hvis ja, hvilken station
Anmeldelsesdato
Politiets journalnr.
Hvem anmeldte skaden
Beskrivelse af uheldet
Under hvilke omstændigheder skete skaden(udførlig beskrivelse)
Ansvar for uheldet
Har du eller dine ansatte udvist fejl/mangler i forbindelse med skadens opståen
Hvis ja, hvilke
Udfyldes ved personskade
Hvori består skaden
Er skadelidte under lægebehandling
Hvis ja,- hos hvilken læge
Er skadelidte ulykkesforsikret
Hvis ja,- angiv selskab og policenr.
Er skaden anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring
Hvis ja,- angiv selskab og policenr.
Skadelidtes CPR-nr.
Udfyldes ved tingskade
Er det beskadigede forsikret(f.eks. bygnings-,indbo-,motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja,- selskab og policenr.
Reg.nr.(ved motorkøretøjsforsikring)
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab(hvis nej, skal skaden anmeldes snarest muligt)
Var det beskadigede i skadevolders besiddelse på grund af lån eller leje
Lån/lejedato
Var det beskadigede i skadevolders besiddelse af andre grunde
Hvis ja,- hvilke
Er der rejst erstatningskrav
Hvis ja,- da hvilket
Har du noget at indvende imod kravet
Skadeopgørelse
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde.
Andre oplysninger
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde
Send skadeanmeldelse