Dødsfald

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Ulykkesdato- og sted
Dato
Klokken
Skadested
Afdøde (kopi af dødsattest bedes fremsendt til selskabet)
For- og efternavn
Adresse
Personnr.
Beskæftigelse
Beskrivelse af ulykken
Hvad var afdøde beskæftiget med, da ulykken skete
Hvorledes skete ulykke
Er ulykken sket i fritiden
Er ulykken sket under arbejde for andre
Er ulykken sket under selvstændigt arbejde
Er ulykken sket som fører af motorcykel
Hvis ja, oplys reg.nr.
Var afdøde spirituspåvirket
Var der vidner til ulykken
Hvis ja, - hvem
Politi
Er der optaget politirapport
Hvis ja, hvilken station
Anmeldelsesdato
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Bobestyrer
Navn og adresse
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer