Invaliditet

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Ulykkesdato- og sted
Dato
Klokkeslet
Ulykkessted
Tilskadekomne
Fulde navn
Adresse
Cpr.nr.
Beskæftigelse
Beskrivelse af ulykken
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken
Hvad skete umiddelbart før ulykken
Hvad var den direkte årsag til ulykken
Hvori bestod tilskadekomsten
Skete ulykken i fritiden
Ulykken er sket under arbejde for andre
Ulykken er sket under selvstændigt arbejde
Ulykken er sket som fører af motorcykel
Hvis ja, angiv motorcyklens reg.nr.
Var du spirituspåvirket
Var der vidner til ulykken
Hvis ja, hvem
Tidligere ulykkestilfælde
Har du tidligere været udsat for andre ulykkestilfælde
Hvis ja, hvornår og hvori bestod tilskadekomsten
Medførte tilskadekomsten uarbejdsdygtighed
Hvis ja, i hvilken periode
Sygeperiode
Var tilskadekomne fuldstændig rask og arbejdsdygtig, da ulykken skete
Hvis nej, hvorfor ikke
Hvornår måtte du afbryde dit arbejde
I hvor lang tid skønner du ikke at kunne arbejde
Behandling
Hvornår kom du under behandling
Hvem foretog denne behandling
Hvilken læge behandler dig nu
Hvem er din sædvanlige læge
Har du været indlagt eller ambulant behandlet på sygehus
Hvis ja, sygehusets navn
Politi
Er der optaget politirapport
Hvis ja, hvilken station
Forsikring andetsteds
Er ulykkestilfældet anmeldt til den Lovpligtige Arbejdsskadeforsikring
Er skadelidte omfattet af sygeforsikring(f.eks.Danmark)
Hvis ja, selskabets navn og medlemsnr
Har skadelidte tegnet ulykkesforsikring i andre selskaber
Hvis ja, selskabets navn og policenr.
Beskæftigelse
Hvad er dit erhverv, og hvori består dit daglige arbejde
Er du udelukkende beskæftiget med kontorarbejde
Fører du udelukkende tilsyn med virksomheden
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer