Tandskade

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Ulykkesdato- og sted
Dato
Klokken
Ulykkessted
Tilskadekomne
Fulde navn
Adresse
Cpr.nr.
Beskæftigelse
Beskrivelse af ulykken
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken
Hvad var den direkte årsag til ulykken
Hvori bestod tilskadekomsten
Skete ulykken i fritiden
Ulykken er sket under arbejde for andre
Ulykken er sket under selvstændigt arbejde
Ulykken er sket som fører af motorcykel
Hvis ja, angiv motorcyklens reg.nr.
Var du spirituspåvirket
Var der vidner til ulykken
Hvis ja, hvem
Skadens omfang
Tyggeskader
Hvad spiste du, da ulykken skete
Hvilken genstand tyggede du på, da skaden skete
Tidligere tandskader
Er der tidligere anmeldt tandskader
Hvis ja, i hvilket selskab og under hvilket police- eller skadenr
Modpart
Var nogen skyld i ulykken
Modpart
Registreringsnr.
Forsikringsselskab og policenr.
Politi
Er der optaget politirapport
Hvis ja, hvilken station
Forsikring andetsteds
Er ulykkestilfældet anmeldt til den Lovpligtige Arbejdsskadeforsikring
Er skadelidte omfattet af sygeforsikring(f.eks.Danmark)
Hvis ja, selskabets navn og medlemsnr
Har skadelidte tegnet ulykkesforsikring i andre selskaber
Hvis ja, selskabets navn og policenr.
Beskæftigelse
Hvad er dit erhverv, og hvori består dit daglige arbejde
Er du udelukkende beskæftiget med kontorarbejde
Fører du udelukkende tilsyn med virksomheden
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer