Tandskade barn

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Ulykkesdato- og sted
Dato
Klokken
Ulykkessted
Tilskadekomne
Fulde navn
Adresse
Cpr.nr.
Beskæftigelse
Beskrivelse af ulykken
Hvordan skete ulykken
Skete ulykken i skolen/institutionen
Skete ulykken i fritiden
Ulykken er sket under arbejde for andre
Er mælketænder beskadiget
Er blivende tænder beskadiget
Er tænderne ømme
Er tænderne slået helt ud af munden
Er tænderne slået indad
Er tænderne løse
Er tænderne trykket op i kæben
Er tænderne slået udad
Skadens omfang
Var tænderne intakte før skaden
Var der fyldning i tænderne før skaden
Tyggeskader
Hvad spiste du, da ulykken skete
Hvilken genstand tyggede du på, da skaden skete
Tidligere tandskader
Er der tidligere anmeldt tandskader
Hvis ja, i hvilket selskab og under hvilket police- eller skadenr
Modpart
Var nogen skyld i ulykken
Modpart
Registreringsnr.
Forsikringsselskab og policenr.
Politi
Er der optaget politirapport
Hvis ja, hvilken station
Forsikring andetsteds
Er ulykkestilfældet anmeldt til den Lovpligtige Arbejdsskadeforsikring
Er skadelidte omfattet af sygeforsikring(f.eks.Danmark)
Hvis ja, selskabets navn og medlemsnr
Har skadelidte tegnet ulykkesforsikring i andre selskaber
Hvis ja, selskabets navn og policenr.
Andre bemærkninger om ulykkestilfældet
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer