Hundeansvar

    Dine oplysninger

    Navn
    Adresse
    E-mail
    Telefonnummer
    Policenummer
Skadedato og -sted
Dato
Klokken
Skadested
Skadevolder
Hvem har forvoldt skaden
Hvorfor var hunden på stedet
Var hunden i andres varetægt
Hvis ja, navn og adresse
Er hunden dækket af anden ansvarsforsikring
Hvis ja, selskab og policenr.
Skadelidte
Navn og adresse
Telefonnr.
Beskæftigelse
Hører skadelidte til din husstand
Er skadelidte i familie med dig eller andre fra din husstand
Er skadelidte ansat hos dig
Passede skadelidte hunden
Er skadelidte medejer af din virksomhed
Var skadelidte på arbejde, da skaden skete
I hvilken anledning opholdt skadelidte sig på stedet
Vidner
Navn og adresse
Telefonnr.
Beskæftigelse
Politi
Er der optaget politirapport
Hvis ja, hvilken station
Anmeldelsesdato
Politiets journalnr.
Hvem anmeldte skaden(navn og adresse bedes oplyst)
Beskrivelse af uheldet
Under hvilke omstændigheder skete skaden(udførlig beskrivelse)
Ansvar for uheldet
Hvem er efter din mening helt eller delvis ansvarlig for uheldet
Hvorfor
Udfyldes ved personskade
Hvori består skaden
Er skadelidte under lægebehandling
Hvis ja, hos hvilken læge
Er skadelidte ulykkesforsikret
Hvis ja, hvilket selskab og policenr.
Er skaden anmeldt til arbejdsskadeforsikringen
Hvis ja, hvilket selskab og policenr.
Skadelidtes cpr.nr.
Udfyldes ved tingskade
Er det beskadigede forsikret (f.eks. bygnings-,indbo-,motorkøretøjsforsikring)
Hvis ja, selskab og policenr.
Reg.nr.(hvis det er et køretøj)
Er skaden anmeldt til det pågældende selskab (hvis nej,-skal skaden anmeldes snarest muligt
Var det beskadigede i skadevolders besiddelse på grund af lån
Var det beskadigede i skadevolders besiddelse på grund af leje
Lån/lejedato
-eller af andre grunde - hvilke
Udfyldes ved hundeslagsmål
Din hund - race og alder
Blev hunden ført i snor
Var hunden bag indhegning
Skadelidtes hund - race og alder
Blev hunden ført i snor
Var hunden bag indhegning
Hvilken af hundene startede slagsmålet
Er skaden sket under leg mellem hundene
Er skaden sket under hundetræning
Udfyldes ved bedækningsskade
Var skadelidtes hund lukket inde
Hvis ja, hvor og hvordan
Hvordan kunne din hund komme ind til skadelidtes hund
Erstatningskrav
Er der rejst erstatningskrav
Hvis ja, - da hvilket
Har du noget at indvende mod kravet
Skadeopgørelse (kvittering eller anden dokumentation bedes medsendt)
Beskrivelse inkl. mærke/type
Købsdato
Købt brugt?
Pris
Har du en kvittering?
Nypris
Anslået rep.pris
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde.
Vælg hvordan en eventuel erstatning skal udbetales
Ønskes erstatningen udbetalt til en anden konto end Nemkonto?
Registreringsnummer
Kontonummer
Beskadigede eller udskiftede genstande skal opbevares, indtil selskabet har foretaget besigtigelse eller udbetalt erstatning, i modsat fald kan erstatningen bortfalde